FALHAS FATAIS

Por O Dia

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Em determinados momentos, a impressão é que a coisa menos importante dentro de um hospital é o doente. A cada hora, pelo menos três pacientes sofrem algum incidente em unidades de saúde do Brasil. São vítimas de erros grotescos, verdadeiras trapalhadas, que, muitas vezes, são fatais. Episódios que beiram o absurdo, como o misterioso desaparecimento do corpo de um bebê em um hospital do Méier, fazem parte da série de aberrações. Essas falhas, que poderiam ser evitadas, são classificadas como Eventos Adversos (EA) e Never Events (NE), erros graves que nunca deveriam ocorrer em serviços de saúde. Casos bizarros, como esquecer material hospitalar dentro do paciente após a cirurgia, operar o lado errado do corpo ou até o paciente errado, constam na lista de EA e NE da Agência de Vigilância Sanitária (Anvisa).

O mais recente levantamento da Anvisa, com base nas notificações feitas pelos 1.372 Núcleos de Segurança do Paciente (NSP) do país, relata 796 NE, com 16 óbitos, em 2015. Os EA atingiram 31.774 casos nos serviços de saúde pública e privada do Brasil. Os números assombrosos da Anvisa estão longe de retratar a realidade, que é muito mais grave, já que a praxe é ocultar os casos.

"Os EA que ocorrem a nível ambulatorial, em relação ao uso inadequado de medicamentos, são raramente notificados, principalmente, quando não há um sistema de saúde integrado (ambulatório e hospitais de referência)", apontou o médico Alfredo Guarischi, membro da Câmara Técnica de Segurança do Paciente do Conselho Federal de Medicina (CFM). Segundo ele, um dos motivos da subnotificação é a possibilidade de judicialização. "Existem situações em que pode ter ocorrido imperícia, imprudência ou negligência, mas há também a 'indústria do erro', com a busca de ganho financeiro diante um EA".

Mesmo com as subnotificações, o número é 278% maior em 2015 do que o comunicado em 2014, quando foram registrados 8.400 incidentes. Por causa dessas 'barbeiragens', 232 pessoas morreram. Apesar de a pesquisa abranger todos as unidades de saúde, é nos hospitais onde ocorrem a grande maioria dos casos: 93%. Os pacientes mais vitimados são os da faixa etária entre 56 e 85 anos, com 46% dos casos. Mas, os bebês também são machucados: 1.531 crianças, entre 29 dias e um ano, sofreram alguma lesão por causa de erros tolos. "Os eventos adversos acontecem todos os dias, desde a recepção até o atendimento médico", garantiu o presidente da Associação de Vítimas de Erros Médicos de São Paulo (Advitem), Luiz Carlos Soares da Silveira, que recebe 15 denúncias por mês. "É muito triste. Quando a pessoa procura o socorro é porque está sofrendo e deposita as esperanças nas mãos dos profissionais de saúde. Mas, acaba sendo punida por confiar", lamentou Silveira.

Em outubro, a estudante Crislayne Scala dos Santos, de 16 anos, alegou ter tido os ossos da bacia fraturados durante o nascimento do filho numa maternidade da Baixada Fluminense. Segundo Guarischi, os mecanismos que levam a um erro sem danos é o mesmo que leva a tragédias. "A imensa maioria decorre de falhas múltiplas, por falta de rotinas e treinamento de toda a equipe. A transparência em discutir o 'por que' e 'como' ocorreu o fato é fundamental para prevenção de futuros eventos", ensinou. Para Jorge Darze, presidente da Federação Nacional dos Médicos, a formação dos profissionais de saúde é um dos ingredientes que contribui para o quadro. "O governo autoriza a proliferação de escolas das mais variadas carreiras de saúde, sem a devida fiscalização. Estamos formando profissionais que nem sempre estão qualificados", disse. Darze apontou ainda outras causas, como a falência da política de recursos humanos, atraso no pagamento de salários e deficiência numérica de profissionais nas unidades de saúde.

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