Consumidor leva a melhor contra planos de saúde

Na maior parte dos casos que chega ao Judiciário, cliente obtém vitória

Por O Dia

Rio - O nascimento do pequeno Felipe, filho do casal Marcos Vasconcelos, 46 anos, e Patrícia Rodrigues, 41, foi em meio a alegria e tensão. O motivo foi a negativa do plano em cobrir o parto de Patrícia. No momento do procedimento, a operadora alegou que ela cumpria período de carência e se recusou a arcar o valor de cerca de R$ 20 mil. 

O casal alega que houve compra de carência (procedimento de troca de convênios em que o novo plano absorve as vantagens do plano original) e que o parto foi prematuro, logo, se encaixava na cobertura de urgência, para qual a carência é de, no máximo, 24 horas.

Marcos e Patrícia com o filho%2C Felipe%2C nascido no dia 16 de janeiro%3A negativa de cobertura do parto acabou em processo na JustiçaFernando Souza / Agência O Dia

“A Patrícia estava ciente de tudo que estava ocorrendo e se desgastou com essa novela”, explica Marcos, que entrou na Justiça para reaver o valor do parto. A Golden Cross, operadora de Patrícia, informou que “cumpre rigorosamente as normas estabelecidas pela ANS”.

O casal tem a seu favor a estatística. Segundo um estudo feito pela Unimed, os clientes venceram 92% das ações ajuizadas no Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro (TJ-RJ) em 2006, ano em que as ações foram analisadas. Dados mais recentes do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), referentes a planos coletivos, apontam para sucesso de 80% em demandas contra as operadoras de saúde.

Aumento pela idade

Em casos que são muito recorrentes, existem entendimentos pacificados que beneficiam o consumidor, como a proibição do reajuste de mensalidade por faixa etária. O arquiteto Alberto Coutinho, 68, conseguiu anular sucessivas correções de seus contratos provocadas pelo aumento da idade dele e da mulher. O Estatuto do Idoso só permite que os planos façam esse tipo de reajuste até 59 anos, mas Coutinho afirma que a operadora continuou impondo aumentos após este limite.

“O meu convênio, da minha mulher e o da minha filha estava chegando a R$4.500 por mês. Fui à Justiça e o valor caiu para R$2.500. Mesmo tendo uma despesa com o processo, acabou valendo a pena”, conta. Existe uma súmula no Tribunal de Justiça de São Paulo que considera o reajuste abusivo, mesmo que o contrato tenha sido firmado antes da vigência do Estatuto.

Outra questão que provoca a corrida aos tribunais é a urgência. Muitas vezes, os clientes não podem esperar os prazos definidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). No plantão do Judiciário do TJ-RJ, a maioria dos demandantes busca liminares nesta área.

“Boa parte das ações envolve antecipação de tutela, quando um hospital quer promover uma transferência, por exemplo. Neste caso, a pessoa vai ao órgão judiciário e procura um plantão”, diz o Suriêtte Santos, diretor-adjunto de Fiscalização, da ANS.

O arquiteto Alberto Coutinho%3A processo resultou em redução de 44% no valor da mensalidade Fernando Souza / Agência O Dia

- Confira os direitos

Demitidos

A aplicação da Resolução Normativa 279, de junho de 2012, ampliou as garantias dos funcionários demitidos sem justa causa na manutenção do plano de saúde empresarial. Estes colaboradores poderão permanecer no convênio da empresa por um período equivalente a um terço do tempo quem foram beneficiários dentro da companhia, respeitando o limite mínimo de seis meses e máximo de dois anos. No entanto, o ex-empregado deverá ter contribuído no pagamento do plano e assumir integralmente a mensalidade após o desligamento.

Portabilidade

A mesma norma também prevê a portabilidade especial para o demitido. Durante o período de manutenção do plano, o antigo funcionário poderá migrar para um individual ou coletivo por adesão sem ter de cumprir novas carências. As mesmas regras da RN 279 valem para os aposentados. Estes, se contribuíram por mais de dez anos, poderão manter o plano empresarial por tempo que desejarem. Quando o período for inferior, cada ano de contribuição dará direito a um ano no plano coletivo empresarial depois da aposentadoria.

Ouvidoria

O consumidor pode tentar resolver conflitos com o plano sem passar pelo Judiciário. Um caminho interno é a ouvidoria e o Serviço de Atendimento ao Cliente (SAC) das operadoras. A Fenasaúde também oferece, em seu site, o Guia do Consumidor, com informações, as regras de contratação e direitos e deveres dos usuários.

ANS
Outra alternativa é procurar a Agência Nacional de Saúde (ANS) pelo telefone 0800-7019656. Ao fazer uma reclamação, a agência cria um protocolo com prazos para a operadora responder. Segundo a ANS, mais de 80% dos consumidores conseguem a resolução de problemas por este canal. Quando a insatisfação persiste, o órgão abre um processo administrativo que pode resultar em multa, suspensão ou até mesmo cancelamento total do plano.

Plantão

Para solucionar casos de urgência, o Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro (TJ-RJ) dispõe de um plantão 24 horas que funciona nos telefones (21) 3133-2570 / 3133-4144. O endereço é Avenida Erasmo Braga 115 (entrada pela Rua Dom Manuel s/nº). No plantão, é possível entrar com pedidos de liminares .

Defensoria

A Defensoria Pública do Rio de Janeiro oferece assistência jurídica gratuita em casos de urgência, pelo número 129 ou atendimento na Avenida Rodrigues Alves 371 - A, bairro Santo Cristo. O plantão noturno do Judiciário atende somente casos em que há risco de morte. Mais informações no site https://www.portaldpge.rj.gov.br/, na aba “Central de Relacionamento com o Cidadão (CRC)”.

Para acabar com aumentos abusivos, deputados querem regulação da ANS

Tramitam na Câmara dos Deputados três projetos de lei que tentam por fim as correções sem limite dos planos de saúde coletivos. De autoria dos deputados Eduardo da Fonte (PP/PE) e Ivan Valente (Psol/SP), as propostas estabelecem a exigência de autorização pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para os reajustes anuais. Além disso, caberá a agência designar o valor teto, não podendo exceder a inflação acumulada no período, medida pelo Índice de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), e proíbe a suspensão unilateral dos contratos.

Análise feita pelo Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), a partir de dados da ANS, em reajustes aplicados por 535 operadoras aos planos coletivos de até 30 usuários, no período de maio de 2013 a abril de 2014, confirma que os aumentos continuam abusivos. Foi constado correção de até 73,35%. Conforme o estudo, os dez maiores reajustes aplicados variam de 32% a 73%, com média de 49%.

“É uma falácia da ANS afirmar que há paridade na negociação entre operadoras e os grupos coletivos. Isso não existe. Em sã consciência quem aceitaria reajuste de 100%, como já foi constatado”, afirma a advogada do Idec, Joana Cruz.

Especialista em Direito à Saúde, Melissa Areal Pires destaca que a maior reclamação, levando os usuários dos planos coletivos à Justiça, é sobre o índice de sinistralidade, justificativa para alcançar o “equilíbrio econômico do grupo”, durante o cálculo da variação de despesas versus a variação de custos. “Porém, a sinistralidade é uma conta que não tem critério e que não fica clara nos contratos”, aponta a advogada.

Gerente-geral da Área Econômica e Financeira dos Produtos da ANS, Rosana Neves afirma há uma regulação forte sobre os planos coletivos, tanto na questão contratual como na de registro de produtos. Ela lembra ainda que esses contratos devem atender também o rol de procedimentos. “Há a Resolução Normativa 309/2012, que dá maior proteção aos grupos pequenos, com adesão de até 30 beneficiários, determinando agrupá-los para calcular um índice único de aumento a todos”, explica Rosana.

A executiva diz ainda que a pessoa jurídica tem o poder de pedir às operadoras as informações sobre as despesas de cada plano contratado e, assim, avaliar os custos dos contratos. “O responsável tem o direito de pedir as informações de quanto foi gasto por cada beneficiário e confirmar o custo do plano. Ele faz a verificação de despesas”, destaca Rosana.

Colaborou Aurélio Gimenez

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