Processos contra planos sobem 31,5%

Principais queixas dos consumidores no Estado do Rio são reajustes abusivos e falta de cobertura

Por O Dia

Rio - Ações contra planos de saúde no Estado do Rio cresceram 31,5%, ou cerca de 2,5 mil casos, de 2013 para 2014. O índice se refere a contratos individuais. Os planos coletivos por adesão (intermediado por associações ou entidades de classe) corresponderam a 29%, ou 978, dos processos e os coletivos empresariais, a 20,31%, que somam 6,1 mil.

Nyrtô Magalhães recorreu à Agência Nacional de Saúde para conseguir o reembolso que não foi pagoAlexandre Vieira / Agência O Dia

A maioria das ações refere-se a reajustes abusivos ou negativas de convênios a cobrir tratamentos e medicamentos. Há casos em que a decisão da Justiça é sempre favorável ao consumidor, como distribuição de medicamentos quimioterápicos via oral, remédios importados (quando os brasileiros não mostram avanço no tratamento), cobertura de próteses, assistência domiciliar pedida pelo médico e reajuste das mensalidades dos planos para segurados com idade superior a 60 anos.

O levantamento no Tribunal de Justiça do Estado do Rio (TJ-RJ) foi feito pelo escritório Vilhena Silva Advogados, especializado em direito à saúde. Para que o consumidor não seja ainda mais prejudicado, o advogado Rafael Robba destacou algumas questões avaliadas hoje pelas operadoras.

Ele cita que o tipo de contrato “menina dos olhos” dos planos de saúde é o coletivo, por adesão ou empresarial, em detrimento ao individual ou familiar. “Esses dois últimos estão quase extintos e são pouco comercializados pelas operadoras, restando ao consumidor optar pelos coletivos por adesão ou planos empresariais, quando o profissional trabalha em uma organização que oferece esse benefício”, explica o advogado.

Segundo ele, os planos coletivos ou empresariais são mais baratos. Mas as operadoras são livres para aplicar os reajustes aos clientes. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão que fiscaliza o setor, determina o valor do reajuste anual somente para os planos individuais e familiares.

O reembolso de exames e consultas também é uma queixa frequente dos consumidores. A funcionária do Tribunal Regional do Trabalho no Rio, Nyrtô Santos Boaventura Magalhães, de 49 anos, reclamou que tem tido problemas frequentes quanto à devolução, mesmo que parcial, dos valores gastos com profissionais.

Ela conta que pagou consultas que variavam de R$ 150 a R$ 200, mas não obteve o reembolso. “Tive que acionar a ANS e assim conseguir receber o que é de direito”, contestou.

A advogada especializada em direito à saúde Renata Vilhena Silva critica a ANS. Para ela, a Agência poderia ser “mais incisiva” no monitoramento dos problemas com os planos, para evitar mais prejuízos aos clientes.

Para tirar dúvidas, o escritório Vilhena Silva Advogados fará no dia 19, às 19h, no Windsor Excelsior Hotel, uma palestra sobre o assunto. As inscrições são gratuitas, e as vagas, limitadas.

Orientações antes de contratar

Todas as operadoras de planos de saúde devem estar credenciadas na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). É possível encontrar a lista no site da agência, em www.ans.gov.br.

É imprescindível exigir a cópia do contrato e dos prestadores de serviço. Além de ler minuciosamente cada cláusula do contrato, o consumidor deve exigir do corretor uma cópia do documento e uma lista com a rede credenciada do plano de saúde e seus prestadores de serviços, como médicos, laboratórios e hospitais.

Segundo o escritório Vilhena Silva Advogados, é necessário ficar atento aos reajustes. “Planos individuais/familiares e coletivos/empresariais têm reajustes distintos. Os primeiros aplicam correções por faixa etária e anual, no aniversário do plano, sendo este último definido pela ANS. Já os planos coletivos aplicam os dois reajustes, embora o valor do aumento seja definido exclusivamente pela própria operadora”, explica o advogado Rafael Robba.

Ele cita que a operadora ainda é livre para aplicar o reajuste por sinistralidade, definido pela frequência de uso dos serviços. É aplicado sempre que as despesas da operadora com um grupo ultrapassam 75% do valor da mensalidade, equilibrando a receita e a despesa.

É importante ficar atento ao regime de carência, que varia de acordo com o plano.

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