Publicado 05/08/2022 15:15
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) reafirmou a preocupação em relação à definição das coberturas obrigatórias para os planos de saúde, com a aprovação na quarta-feira, 3, pela Câmara dos Deputados, do Projeto de Lei 2033/22, e destacou que a competência de elaborar o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é atribuída a ela pela Lei 9.961/2000.
A ANS acrescentou que, no processo de inclusão de um procedimento no rol, o seu exame técnico “é condição indispensável para ampliar ou restringir o uso de uma determinada tecnologia no setor de saúde suplementar”.
O projeto de lei aprovado na Câmara estabelece hipóteses de cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos da ANS. A proposta ainda passará por análise do Senado.
O motivo que levou à aprovação é dar continuidade a tratamentos que poderiam ser excluídos da cobertura dos planos de saúde.
Se o texto for confirmado pelo Senado, as operadoras deverão autorizar os planos de saúde a cobrirem tratamento ou procedimento prescrito por médico ou dentista que não estejam no rol da ANS, se entre os critérios estiverem a existência de comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, de recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (SUS) e de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus similares nacionais.
Avaliação
A ANS acrescentou que, no processo de inclusão de um procedimento no rol, o seu exame técnico “é condição indispensável para ampliar ou restringir o uso de uma determinada tecnologia no setor de saúde suplementar”.
O projeto de lei aprovado na Câmara estabelece hipóteses de cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos da ANS. A proposta ainda passará por análise do Senado.
O motivo que levou à aprovação é dar continuidade a tratamentos que poderiam ser excluídos da cobertura dos planos de saúde.
Se o texto for confirmado pelo Senado, as operadoras deverão autorizar os planos de saúde a cobrirem tratamento ou procedimento prescrito por médico ou dentista que não estejam no rol da ANS, se entre os critérios estiverem a existência de comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, de recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (SUS) e de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus similares nacionais.
Avaliação
A ANS afirmou que, para realizar o exame técnico, utiliza a Avaliação de Tecnologias em Saúde (ATS), metodologia que analisa todas as informações sobre evidências científicas relativas à eficácia, efetividade, acurácia e segurança da tecnologia, avaliação econômica e de impacto orçamentário e disponibilidade de rede prestadora. O uso da tecnologia também passa pela aprovação dos conselhos profissionais, entre outros pontos.
“As novas tecnologias a serem incorporadas ao rol passam, ainda, por amplo debate com a sociedade, por meio da participação social dirigida e ampliada, por meio de reuniões técnicas, consultas públicas e audiências públicas, de forma a permitir que a tomada de decisão para incorporação ou não da tecnologia ao Rol se dê de maneira robusta, imparcial, transparente e sistemática”, explicou a agência.
A ANS afirmou, também, que haverá sério comprometimento dos parâmetros clínicos de efetividade e segurança de uso dos procedimentos incluídos no Rol, se não ocorrer a validação de estudos de ATS com evidência científica sólida. Conforme a agência reguladora, sem isso “não haverá certeza dos benefícios clínicos e nem dos potenciais efeitos colaterais associados às tecnologias”.
Para a ANS, seria importante se ao menos o projeto de lei considerasse não apenas o critério de existência de comprovação da eficácia baseada em evidências científicas ou de aprovação por um órgão de avaliação de tecnologia, mas os dois critérios associados.
“Também é preciso destacar que, num sistema mutualista como é o setor de planos de saúde, todos os custos de consultas, cirurgias, internações e demais atendimentos são repartidos entre os beneficiários e, dessa forma, é possível diluir as despesas, tornando-as viáveis para o consumidor”, esclareceu.
No entendimento da agência, o grau de incerteza referente aos impactos econômicos da realização de procedimentos não previstos no rol atual provocará o risco de elevação dos reajustes a patamares superiores à capacidade de pagamento de beneficiários, mesmo naqueles controlados pelo órgão, como ocorre nos planos individuais, “podendo gerar a exclusão de um grupo de beneficiários do sistema de saúde suplementar”.
Justiça
“As novas tecnologias a serem incorporadas ao rol passam, ainda, por amplo debate com a sociedade, por meio da participação social dirigida e ampliada, por meio de reuniões técnicas, consultas públicas e audiências públicas, de forma a permitir que a tomada de decisão para incorporação ou não da tecnologia ao Rol se dê de maneira robusta, imparcial, transparente e sistemática”, explicou a agência.
A ANS afirmou, também, que haverá sério comprometimento dos parâmetros clínicos de efetividade e segurança de uso dos procedimentos incluídos no Rol, se não ocorrer a validação de estudos de ATS com evidência científica sólida. Conforme a agência reguladora, sem isso “não haverá certeza dos benefícios clínicos e nem dos potenciais efeitos colaterais associados às tecnologias”.
Para a ANS, seria importante se ao menos o projeto de lei considerasse não apenas o critério de existência de comprovação da eficácia baseada em evidências científicas ou de aprovação por um órgão de avaliação de tecnologia, mas os dois critérios associados.
“Também é preciso destacar que, num sistema mutualista como é o setor de planos de saúde, todos os custos de consultas, cirurgias, internações e demais atendimentos são repartidos entre os beneficiários e, dessa forma, é possível diluir as despesas, tornando-as viáveis para o consumidor”, esclareceu.
No entendimento da agência, o grau de incerteza referente aos impactos econômicos da realização de procedimentos não previstos no rol atual provocará o risco de elevação dos reajustes a patamares superiores à capacidade de pagamento de beneficiários, mesmo naqueles controlados pelo órgão, como ocorre nos planos individuais, “podendo gerar a exclusão de um grupo de beneficiários do sistema de saúde suplementar”.
Justiça
No dia 8 de junho, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu — por 6 votos a 3 — que as operadoras de planos de saúde não seriam mais obrigadas a cobrir procedimentos médicos que não estão previstos na lista da Agência Nacional de Saúde.
A decisão, no entanto, estava sujeita a recurso. Na sessão, prevaleceu o entendimento do relator, ministro Luís Felipe Salomão, cujo voto foi proferido em sessões anteriores.
Conforme o entendimento da Segunda Seção do STJ, o Rol de Procedimentos definidos pela agência é taxativo, o que significa que os usuários não têm direito a exames e tratamentos que estão fora da lista.
A decisão, no entanto, estava sujeita a recurso. Na sessão, prevaleceu o entendimento do relator, ministro Luís Felipe Salomão, cujo voto foi proferido em sessões anteriores.
Conforme o entendimento da Segunda Seção do STJ, o Rol de Procedimentos definidos pela agência é taxativo, o que significa que os usuários não têm direito a exames e tratamentos que estão fora da lista.
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