Planos de saúde podem negar tratamento experimental?

Tenho um plano de saúde há mais de 10 anos e fui diagnosticada com uma doença rara. Os médicos recomendam um tratamento que está em fase experimental no Brasil, mas meu plano de saúde se recusou a cobrir esse tratamento.

Cláudia Cerqueira, Guadalupe.

Segundo a advogada Melissa Areal Pires, especialista em Direito à Saúde, a Lei 9656/98 permite que os convênios neguem tratamentos experimentais. A advogada Melissa Areal Pires destaca que, de acordo com o mais recente Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde), um tratamento é considerado experimental se: a) empregar medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas que não estão registrados ou regularizados no Brasil; b) for classificado como experimental pelo CFM, CFO ou pelo conselho federal do profissional de saúde responsável pelo procedimento; ou c) utilizar medicamentos, produtos ou tecnologias em saúde de forma off-label, com ressalvas ao disposto no art. 24 da mesma lei.
A jurisprudência do STJ (Superior Tribunal de Justiça) é clara ao afirmar que é abusiva a negativa do convênio em custear medicamentos registrados na Anvisa e prescritos pelo médico assistente como essenciais e eficazes para o paciente. Neste contexto, é o médico, e não a operadora do plano, quem deve determinar a orientação terapêutica adequada.

A advogada ressalta que a recente autorização da ANS para que os convênios neguem tratamentos off-label — aqueles que não estão nas indicações descritas na bula registrada na ANVISA — gera controvérsia. Ao fazer isso, a ANS parece substituir a expertise médica pela ingerência da operadora. O conceito de tratamento experimental previsto na Lei 9656/98 não se aplica ao uso off-label, mas refere-se a procedimentos que são incompatíveis com as normas sanitárias ou que não são reconhecidos como eficazes. Assim, muitos acreditam que o Rol da ANS ultrapassou os limites estabelecidos pela legislação.

É fundamental que os pacientes estejam informados sobre seus direitos e busquem orientação legal para garantir o acesso aos tratamentos necessários, salienta o advogado Átila Nunes do serviço www.reclamar adianta com br. O atendimento é gratuito pelo e-mail jurídico@reclamaradianta.com.br ou pelo WhatsApp (21) 993289328.