Plano de Saúde sem especialista credenciado: quais são os meus direitos?

Precisei de uma consulta com um especialista em hematologia e fui informada pela minha operadora de plano de saúde que não há profissionais credenciados na minha região. Diante dessa situação, tenho direito a um atendimento fora da rede credenciada sem custos adicionais? E como posso garantir que a operadora ofereça alternativas para atender à minha necessidade médica?

Soraya Rampini, Teresópolis.

Segundo a advogada Melissa Areal Pires, especialista em Direito à Saúde, os planos são obrigados a oferecer cobertura para todas as especialidades médicas reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina (CFM). “A RN/ANS 566/22 prevê, por exemplo, que a consulta em pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia devem ser garantidas em até 7 dias úteis; nas demais especialidades, em até 14 dias úteis”, explica.

Melissa ressalta que quando o plano descumpre sua obrigação de garantir o atendimento contratado, há falha na prestação do serviço e o direito do beneficiário ao ressarcimento de prejuízos morais e materiais. “A RN/ANS 566/22 prevê alguns trâmites burocráticos a serem observados no caso de indisponibilidade ou inexistência de rede credenciada, devendo o beneficiário, que se sentir prejudicado, fazer uma reclamação na Agência Nacional de Saúde (ANS) em busca da garantia de atendimento, dentro ou fora da rede credenciada. Se não resolver, pode socorrer-se dos órgãos de defesa do consumidor ou Poder Judiciário”, orienta.

A RN/ANS 566/22 prevê a obrigação do plano de reembolsar integralmente o beneficiário, em até 30 dias, inclusive as despesas com transporte, quando descumpridas as regras da regulamentação da ANS.

Atenção: o CDC e o Código Civil também protegem o beneficiário que não consegue acesso aos serviços contratados ou quando a regulamentação da ANS é insuficiente para a garantir ressarcimento dos prejuízos sofridos.

Caso o plano não ofereça atendimento adequado, o beneficiário tem direito ao reembolso integral e pode recorrer ao Judiciário ou aos órgãos de defesa do consumidor, salienta o advogado Átila Nunes do serviço www.reclamar adianta com br. O atendimento é gratuito pelo e-mail jurídico@reclamaradianta.com.br ou pelo WhatsApp (21) 993289328.