Planos de saúde coletivos terão reajustes de dois dígitos pelo 3º ano seguido; saiba como evitar abusos

Os planos de saúde coletivos terão reajuste de dois dígitos pelo terceiro ano seguido, aponta o relatório da XP Investimentos. Entre os meses de dezembro de 2023 e fevereiro de 2024, o crescimento médio foi de 15%. Na lista dos grupos, o SulAmérica, Bradesco Saúde e Amil aparecem com taxas superiores a 20%, bem acima da média já elevada do mercado. O levantamento utilizou dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

O advogado especialista em direito do consumidor Daniel Blanck explica que um dos motivos dos consecutivos reajustes nos planos coletivos é a falta de regulação pela ANS. Diferente dos planos de saúde individuais, que são regulados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, os reajustes anuais dos planos coletivos “são definidos conforme a negociação das operadoras com as pessoas jurídicas contratantes”, diz o advogado.

Esse cálculo é realizado a partir da sinistralidade, ou seja, a relação entre quanto a operadora gasta com os beneficiários (sinistro) e a receita recebida pelo convênio (prêmio). Para calcular o percentual da sinistralidade, os custos anuais totais do sinistro são divididos pelo prêmio. Depois, o valor obtido é multiplicado por 100.

Cada vez que o segurado aciona o convênio, a sinistralidade aumenta. Se a sinistralidade estiver muito alta, para não ficar no prejuízo, as operadoras repassam o valor à empresa administradora de benefícios, que, por sua vez, pode repassar o aumento ao beneficiário.

Blanck explica que, embora a ANS tenha menos controle direto sobre os reajustes nos planos coletivos, ela ainda monitora esses aumentos para garantir que não sejam excessivos ou abusivos. Se os aumentos nos planos coletivos forem considerados injustos ou fora de controle, a ANS pode intervir para proteger os consumidores.

Apesar dos seguidos reajustes, o número de beneficiários continua subindo, segundo dados disponibilizados pela ANS. Somando os beneficiários coletivos (empresarial, por adesão e não identificado) com planos de assistência médica, em outubro de 2023 eram 42.003.698, em novembro 42.060.756 e em dezembro o número subiu para 42.204.629.

Ainda de acordo com dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar, o Rio de Janeiro é o terceiro estado do País com o maior número de beneficiários de planos de saúde. São Paulo aparece em primeiro, com mais de 18 milhões; em seguida, Minas Gerais, com 5.698.412; e o Rio de Janeiro, logo depois, com 5.683.821.

Na prática, existem dois tipos de planos no Brasil: os individuais e os coletivos, que podem ser empresariais ou por adesão. De acordo com a advogada especialista em direito do consumidor Cátia Vita, o plano individual é adquirido pela pessoa física diretamente da empresa responsável por ele. Já o plano coletivo, explica a ANS, é “contratado por uma empresa, conselho, sindicato ou associação junto à operadora de planos de saúde para oferecer assistência médica e/ou odontológica às pessoas vinculadas a essa empresa e aos dependentes dessas pessoas”. 

Os individuais são bem mais difíceis de encontrar no mercado. Em dezembro de 2023, por exemplo, enquanto o número de beneficiários do plano coletivo empresarial no país passava de 36 milhões, o número de beneficiários individuais era de 8.835.800, aponta a ANS.

Apesar dos segurados dos planos coletivos e por adesão ficarem, muitas vezes, submetidos aos reajustes entre as operadoras e pessoas jurídicas, Blanck afirma que algumas coisas podem ser feitas pelos beneficiários. De acordo com o especialista, “existem entendimentos na justiça brasileira de que os planos coletivos com até 30 vidas podem ser considerados como falsos coletivos e assim, seriam submetidos aos reajustes da ANS e considerados consumidores perante a Lei, recebendo uma proteção especial”. 

Segundo ele, a validade dos reajustes da Variação do Custo Médico Hospitalar (VCMH) dos contratos coletivos por adesão está condicionada a alguns requisitos:

- Demonstração da ocorrência de prévia negociação entre a operadora e a administradora;

- Demonstração da fórmula do reajuste que deve estar no contrato de maneira clara;

- Demonstração, pela operadora, do acerto dos percentuais aplicados, por meio de apresentação de cálculos atuariais.

Se o segurado verificar a violação de algum destes pontos, pode buscar os direitos na Justiça.

Marina Magalhães, pesquisadora do programa de Saúde do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), afirma que individualmente, o consumidor tem o direito de receber explicações da operadora sobre como os índices de reajuste foram calculados, tendo acesso às planilhas e demais dados necessários.

“Se o contato direto com as empresas não funcionar, é possível registrar reclamações no Procon e na ANS. Além disso, existe a alternativa de negociar com a operadora e, em último caso, exigir downgrade para adequar o plano ao orçamento familiar. Um passo a passo detalhado para cada uma dessas possibilidades pode ser consultado na página da Campanha”, diz.

O DIA procurou três operadoras de planos e seguros privados de assistência à saúde com taxas acima da média, segundo o levantamento da XP.

A Amil afirma, em nota, que “a aplicação do reajuste anual dos planos de saúde coletivos considera a correção necessária para manter o equilíbrio econômico-financeiro dos contratos levando em conta a sinistralidade apurada no período”. Além disso, também explica que “A Amil e a empresa-cliente analisam em conjunto a frequência de uso, a inflação médica e as características do produto contratado, buscando sempre a manutenção do benefício”.

A Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), que representa 13 grupos de operadoras de planos e seguros privados de assistência à saúde, inclusive a Bradesco Saúde, diz que o "reajuste dos planos de saúde reflete a variação das despesas assistenciais e é indispensável para garantir a manutenção e o aperfeiçoamento da oferta da assistência médica a seus beneficiários. Entre os fatores que influenciam o reajuste estão a inflação da saúde, representada pela evolução do custo da assistência; a obrigatoriedade da oferta de tratamentos cada vez mais caros, com doses, em alguns casos, a cifras milionárias; a ocorrência de fraudes; e a judicialização".

Até a publicação do texto, a reportagem não conseguiu contato com a SulAmérica.