Melissa Areal Pires Divulgação

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Fiz cirurgia bariátrica, perdi 90 quilos e tenho indicação médica para uma cirurgia reparadora, mas a Unimed negou a autorização. O plano também não indica outro médico credenciado que faça o procedimento e ainda está devendo um reembolso de outra cirurgia. Quais são os meus direitos? A operadora pode agir dessa forma?
Raquel Correia, Rocha Miranda.
Segundo a advogada Melissa Areal Pires, especialista em Direito à Saúde, a respeito da negativa da cirurgia reparadora, o STJ já definiu que a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada após a bariátrica integra o tratamento da obesidade e deve ser coberta pelo plano de saúde. Assim, se há indicação médica desse procedimento como etapa necessária do tratamento, o convênio não pode recusar automaticamente sob a justificativa de ser meramente estético.
Melissa destaca que isso é especialmente relevante em casos de grande perda de peso, pois o excesso de pele pode provocar infecções, assaduras, dificuldades de mobilidade e outros problemas que vão além da aparência física.
Se a operadora discordar da indicação do médico assistente, não basta simplesmente negar a autorização. Ela deve adotar os mecanismos previstos para a análise da divergência e apresentar justificativa adequada para a recusa.
Sobre a ausência de profissional credenciado, no caso de a cirurgia possuir cobertura contratual, o plano não pode deixar a beneficiária sem assistência e deve garantir alternativa adequada para a realização do procedimento.
Quanto ao reembolso de outra cirurgia, o convênio tem o dever de analisar o pedido e, havendo cobertura contratual para a despesa a ser reembolsada, deve efetuar o pagamento nos termos das regras contratuais.
E um ponto importante: diante de uma negativa, o consumidor não precisa necessariamente partir direto para a Justiça. É possível recorrer aos canais de atendimento da própria operadora e, conforme o caso, à ANS e aos órgãos de defesa do consumidor, buscando uma solução administrativa antes de adotar outras medidas, destaca Átila Alexandre Nunes, coordenador do serviço www.reclamaradianta.com.br. O atendimento é gratuito pelo e-mail jurídico@reclamaradianta.com.br ou pelo WhatsApp (21) 993289328.