Advogada Melissa Areal Divulgação
Como devo proceder após ter realizado uma cirurgia de retirada da vesícula pelo plano de saúde, mas o mesmo se recusa em me reembolsar o valor pago? Paguei R$ 1.300 pelo anestesista e R$ 200,00 pela instrumentadora, apresentei os recibos para reembolso, mas a seguradora quer me ressarcir apenas R$ 165,30, argumentando que eles fornecem equipe de anestesistas. Qual é a melhor forma de lidar com essa situação?
(Cláudia Moraes, Ilha do Governador)
Embora a ANS obrigue os planos de saúde a disponibilizar, na sua rede credenciada, toda a equipe necessária à realização do procedimento médico, cobrindo as despesas diretamente aos profissionais, é comum o descumprimento dessa regra, em especial com relação aos anestesistas e instrumentadores cirúrgicos.
Segundo a advogada Melissa Areal Pires, o plano deverá reembolsar integralmente os valores assumidos particularmente pelo paciente sempre que não garantir o atendimento mediante a disponibilização dentro da rede credenciada. "Se o contrato possibilitar reembolso por utilização de rede não credenciada, ainda assim o plano de saúde é obrigado a ofertar a rede credenciada, para que o paciente possa, livremente, optar pela utilização de serviços não credenciados e, nesse caso, receber o reembolso nos limites do contrato", pontua.
Se a situação for de urgência ou emergência e não for possível utilizar a rede credenciada, o reembolso é garantido por lei. Segundo a advogada, o contrato com o plano deve conter todas as condições para o reembolso de despesas médicas, podendo, eventualmente, dispor restrição de cobertura para despesas com anestesia e limites de reembolso de difícil compreensão pelo consumidor. Nesse caso, o Código de Defesa do Consumidor prevê a correção de todo desequilíbrio contratual que causa desvantagem exagerada ao consumidor.
A transparência na cobertura e a clareza nas informações contratuais são essenciais para que o consumidor possa exercer seus direitos de forma consciente, salienta o advogado Átila Nunes do serviço www.reclamaradianta.com.br. O atendimento é gratuito pelo e-mail jurídico@reclamaradianta.com.br ou pelo WhatsApp (21) 99328-9328.
Casos resolvidos pela equipe do Reclamar Adianta (WhatsApp: 21 - 99328-9328 - somente para mensagens): Paulo Fernando (Conectar), Miriam Guedes (Lecadô), Rosineide Rasuck (Sulamérica Saúde).
Embora a ANS obrigue os planos de saúde a disponibilizar, na sua rede credenciada, toda a equipe necessária à realização do procedimento médico, cobrindo as despesas diretamente aos profissionais, é comum o descumprimento dessa regra, em especial com relação aos anestesistas e instrumentadores cirúrgicos.
Segundo a advogada Melissa Areal Pires, o plano deverá reembolsar integralmente os valores assumidos particularmente pelo paciente sempre que não garantir o atendimento mediante a disponibilização dentro da rede credenciada. "Se o contrato possibilitar reembolso por utilização de rede não credenciada, ainda assim o plano de saúde é obrigado a ofertar a rede credenciada, para que o paciente possa, livremente, optar pela utilização de serviços não credenciados e, nesse caso, receber o reembolso nos limites do contrato", pontua.
Se a situação for de urgência ou emergência e não for possível utilizar a rede credenciada, o reembolso é garantido por lei. Segundo a advogada, o contrato com o plano deve conter todas as condições para o reembolso de despesas médicas, podendo, eventualmente, dispor restrição de cobertura para despesas com anestesia e limites de reembolso de difícil compreensão pelo consumidor. Nesse caso, o Código de Defesa do Consumidor prevê a correção de todo desequilíbrio contratual que causa desvantagem exagerada ao consumidor.
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