Plano pode negar reembolso após cirurgia de emergência?

Fiz uma cirurgia de emergência em razão de um acidente que sofri durante as minhas férias. O plano recusou reembolso dizendo que o hospital não era credenciado. Mas eu estava em outra cidade e não tive escolha. Foi uma emergência. Nessa situação, posso exigir o reembolso integral?

André Barros, Saquarema.

Segundo Melissa Areal Pires, advogada especialista em Direito à Saúde, ao contratar um plano de saúde, o consumidor espera que a rede credenciada seja suficiente para atender às suas necessidades. “Entretanto, nem sempre essa situação ideal acontece, motivo pelo qual os beneficiários também costumam buscar atendimento em prestadores não credenciados – e, nesse caso, pode ser possível solicitar ao plano o reembolso da despesa”, destaca.

Melissa reforça que o Superior Tribunal de Justiça (STJ) já reconheceu que o convênio deve reembolsar as despesas com atendimento de urgência/emergência realizado em hospital não credenciado localizado dentro da abrangência geográfica do contrato, sempre que não for possível a utilização da rede credenciada por causa da urgência/emergência da situação enfrentada pelo paciente, nos exatos termos do art. 12, VI da lei 9656/98. “Nesses casos, o entendimento da Corte Superior é no sentido de que o reembolso deve ser limitado ao valor que a operadora gastaria se o atendimento fosse prestado em sua rede credenciada”, finaliza.

Para além dos direitos garantidos por lei, é essencial que os consumidores estejam atentos e informados para exigir seu atendimento com dignidade e respeito, salienta o advogado Átila Nunes do serviço www.reclamar adianta com br. O atendimento é gratuito pelo e-mail jurídico@reclamaradianta.com.br ou pelo WhatsApp (21) 993289328.