Plano coletivo também deve cobrir terapias e exames?

Sou funcionário de uma empresa e possuo plano coletivo. Meu médico solicitou terapias multidisciplinares contínuas e exames de alto custo não previstos inicialmente no contrato. A operadora nega a cobertura alegando limite contratual. Posso contestar judicialmente essa negativa, mesmo sendo plano coletivo?

Vanessa Lima, Niterói.

Segundo a advogada Melissa Areal Pires, especialista em Direito à Saúde, o fato de o convênio ser coletivo ou individual/familiar não altera as coberturas mínimas garantidas pela Lei 9.656/98, que define as despesas asseguradas conforme as segmentações ambulatorial, hospitalar, obstetrícia e odontológica. “A obrigação dos convênios é a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde”, ressalta.

Melissa reforça que a lei estabelece quais são as exclusões de cobertura consideradas legítimas, como procedimentos com finalidade exclusivamente estética. “Apesar de haver limites para as coberturas, esses limites não estão relacionados ao alto custo ou à duração do tratamento. As restrições previstas em contrato, especialmente quando referem-se a tratamentos modernos, custosos ou não incluídos no rol da ANS, podem ser consideradas ilegais quando há comprovação científica de sua eficácia”, destaca a especialista.

As terapias multidisciplinares, lembra a advogada, são ilimitadas, independentemente do diagnóstico, devendo o convênio garantir o tratamento indicado pelo profissional assistente. Cabe ao prestador habilitado escolher a técnica, método, terapia, abordagem ou manejo adequado.

Em casos de negativa, o paciente pode buscar orientação jurídica e acionar a Justiça para assegurar o tratamento prescrito, salienta o advogado Átila Nunes do serviço www.reclamar adianta com br. O atendimento é gratuito pelo e-mail jurídico@reclamaradianta.com.br ou pelo WhatsApp (21) 993289328.