KENYTH ALVES E FREDERICO CRUZ.DIVULGAÇÃO
Os planos de saúde estão em um estado crítico, com risco de colapso iminente da saúde suplementar no Brasil. O motivo? O custo médico-hospitalar disparou mais de 700% acima da inflação oficial nos últimos 16 anos, tornando os planos insustentáveis para cerca de 75% da população brasileira.
O aumento de custos é causado por diversos fatores, entre eles o envelhecimento da população, a escalada dos custos médicos e hospitalares, a judicialização dos atendimentos sem cobertura e o aumento do rol de procedimentos obrigatórios exigidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
A ANS foi criada pela lei 9.961 de 28 de janeiro de 2000 e entrou em operação em 19 de julho do mesmo ano. Na época, o Brasil possuía cerca de 2.200 operadoras de saúde. A agência cumpriu papel fundamental ao regular operadoras que não tinham capacidade financeira e técnica, o que gerava problemas de solvência, atendimento precário e riscos aos beneficiários.
No entanto, suas regulações atingiram apenas as operadoras, sem contemplar os prestadores de serviço, como clínicas, hospitais e fornecedores. O resultado foi um modelo insustentável: médicos podem solicitar procedimentos desnecessários, hospitais precisam de escala para sobreviver e podem cobrar insumos superfaturados, devido ao modelo de remuneração baseado na quantidade de insumos utilizados (fee for service). Decisões judiciais ainda obrigam operadoras a pagar por tratamentos fora das regras. E tudo isso sem que os prestadores estejam sujeitos às mesmas regras rígidas que os planos seguem.
Hoje, temos cerca de 700 planos de saúde ativos na ANS, quase 70% a menos que no início. O futuro aponta para um produto consumido apenas pelas camadas mais altas, por funcionários de grandes empresas, mas que não oferecerá cobertura ao beneficiário após a aposentadoria, devolvendo-o ao SUS no momento de maior vulnerabilidade: a velhice.
A solução para reequilibrar esse contexto pode estar nos algoritmos. Ao automatizar a leitura de milhões de dados, soluções de Inteligência Artificial (IA) identificam erros, exageros e padrões suspeitos. Ao parametrizar o que é clinicamente necessário, a IA ajuda a evitar desperdícios e reduz comportamentos oportunistas.
A tecnologia também gera provas técnicas que ajudam operadoras a se defenderem em disputas judiciais e negociar com mais firmeza com médicos e hospitais. Mais que economia, trata-se de uma mudança cultural em prol da sustentabilidade, como explica Fabricio Valadão, fundador da healthtech ARVO, que apoia operadoras com ferramentas de gestão baseadas em IA.
Nesse ambiente hostil, a IA pode trazer não apenas eficiência, mas transparência e confiança. Com dados claros, os contratos ficam mais justos e a prestação de serviços pode se aproximar do que realmente importa: o cuidado com o paciente. No fim, o objetivo da tecnologia é promover o cuidado certo, com menos riscos e menor custo — e, assim, tornar os planos mais acessíveis ou ao menos evitar que os custos sigam disparando acima da inflação.
O aumento de custos é causado por diversos fatores, entre eles o envelhecimento da população, a escalada dos custos médicos e hospitalares, a judicialização dos atendimentos sem cobertura e o aumento do rol de procedimentos obrigatórios exigidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
A ANS foi criada pela lei 9.961 de 28 de janeiro de 2000 e entrou em operação em 19 de julho do mesmo ano. Na época, o Brasil possuía cerca de 2.200 operadoras de saúde. A agência cumpriu papel fundamental ao regular operadoras que não tinham capacidade financeira e técnica, o que gerava problemas de solvência, atendimento precário e riscos aos beneficiários.
No entanto, suas regulações atingiram apenas as operadoras, sem contemplar os prestadores de serviço, como clínicas, hospitais e fornecedores. O resultado foi um modelo insustentável: médicos podem solicitar procedimentos desnecessários, hospitais precisam de escala para sobreviver e podem cobrar insumos superfaturados, devido ao modelo de remuneração baseado na quantidade de insumos utilizados (fee for service). Decisões judiciais ainda obrigam operadoras a pagar por tratamentos fora das regras. E tudo isso sem que os prestadores estejam sujeitos às mesmas regras rígidas que os planos seguem.
Hoje, temos cerca de 700 planos de saúde ativos na ANS, quase 70% a menos que no início. O futuro aponta para um produto consumido apenas pelas camadas mais altas, por funcionários de grandes empresas, mas que não oferecerá cobertura ao beneficiário após a aposentadoria, devolvendo-o ao SUS no momento de maior vulnerabilidade: a velhice.
A solução para reequilibrar esse contexto pode estar nos algoritmos. Ao automatizar a leitura de milhões de dados, soluções de Inteligência Artificial (IA) identificam erros, exageros e padrões suspeitos. Ao parametrizar o que é clinicamente necessário, a IA ajuda a evitar desperdícios e reduz comportamentos oportunistas.
A tecnologia também gera provas técnicas que ajudam operadoras a se defenderem em disputas judiciais e negociar com mais firmeza com médicos e hospitais. Mais que economia, trata-se de uma mudança cultural em prol da sustentabilidade, como explica Fabricio Valadão, fundador da healthtech ARVO, que apoia operadoras com ferramentas de gestão baseadas em IA.
Nesse ambiente hostil, a IA pode trazer não apenas eficiência, mas transparência e confiança. Com dados claros, os contratos ficam mais justos e a prestação de serviços pode se aproximar do que realmente importa: o cuidado com o paciente. No fim, o objetivo da tecnologia é promover o cuidado certo, com menos riscos e menor custo — e, assim, tornar os planos mais acessíveis ou ao menos evitar que os custos sigam disparando acima da inflação.
Kenyth Alves de Freitas, professor do Mestrado em Administração do Ibmec-RJ
Frederico Cruz, mestrando em Administração pelo IbmecRJ
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