Plano de saúde pode negar procedimento fora do rol da ANS?

Meu plano de saúde negou um exame ou procedimento prescrito pelo médico, alegando que ele não está previsto no rol da ANS. O plano pode fazer essa recusa?

Jorge Loureiro, Vila Isabel.

Segundo o advogado Vinicius Morais, pode, mas dentro de limites estreitos. “E boa parte das negativas não resiste a eles”, explica.

Desde o julgamento da ADI 7.265 pelo STF, em 2025, o rol da ANS é, em regra, taxativo. Não é, porém, carta branca. Primeiro, o que está no rol tem de ser coberto sempre, e o exame que é etapa do tratamento de doença prevista no contrato não é “fora do rol”: é cobertura devida. Segundo Morais, mesmo fora do rol o custeio continua exigível quando presentes, em conjunto, cinco requisitos: prescrição do médico assistente; inexistência de negativa expressa da ANS; ausência de alternativa terapêutica adequada no rol; eficácia e segurança comprovadas por evidência científica; e registro na Anvisa, quando for o caso.

Na prática, o consumidor deve exigir a negativa por escrito, com o motivo e a norma invocada — a operadora é obrigada a entregá-la (RN ANS 623/2024). Deve guardar a prescrição e pedir ao médico relatório explicando por que aquele procedimento e não outro. O especialista destaca que essa documentação pode ser fundamental para a análise do caso.

Em seguida, registrar reclamação na ANS, pelo site ou por telefone, o que costuma resolver em poucos dias. Persistindo a recusa, a via judicial admite liminar, com decisão em 24 a 72 horas quando há urgência.
Antes de aceitar uma negativa, é importante verificar se ela está de acordo com as regras e reunir a documentação médica que demonstre a necessidade do tratamento, destaca Átila Alexandre Nunes, coordenador do serviço www.reclamaradianta.com.br. O atendimento é gratuito pelo e-mail jurídico@reclamaradianta.com.br ou pelo WhatsApp (21) 993289328.