Plano coletivo de saúde chega a ter o reajuste de quase o dobro do individual em 2020

O reajuste dos planos de saúde coletivos teve quase o dobro de aumento do limite determinado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para os contratos individuais em 2020. É o que aponta o levantamento feito pelo Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec) com as cinco empresas com maior volume de reclamações por parte dos consumidores junto ao instituto - SulAmérica, Bradesco Saúde, Amil, Unimed Central Nacional e Unimed Rio. 

"O Idec, que denuncia essa distorção há anos, acaba de lançar uma nova pesquisa que joga luz sobre o tamanho da distância entre os reajustes aplicados aos planos coletivos e o índice máximo de reajuste determinado pela ANS para os planos individuais", disse o instituto. 

O levantamento aponta que a Unimed Rio foi a operadora com maior índice de reajuste, no ano passado, entre as empresas pesquisadas. O aumento foi em 14,55%, mais de seis pontos percentuais acima do teto da ANS para os planos individuais (8,14%) e mais de 12 pontos acima do IPCA.

Em seguida, estão o Bradesco (12,38%), SulAmérica (11,03%), Amil (10,80%) e Unimed Central Nacional alta de 7,66%. Na média entre os planos analisados, o reajuste dos planos coletivos foi de 11,28%, mais de três pontos percentuais acima do máximo estabelecido pela ANS para os planos individuais.

O maior reajuste aplicado pelas operadoras analisado em comparação com o teto da ANS ocorreu em 2018. Naquele ano, o aumento médio foi de 17,04% e o índice máximo para os planos individuais foi de 10%.

"Os resultados são bastante claros ao evidenciar que a maior fatia do setor de saúde suplementar está completamente fora de controle. É inaceitável que os usuários de planos coletivos sigam absorvendo reajustes muito acima do teto estabelecido pela Agência para os planos individuais”, afirma Ana Carolina Navarrete, coordenadora do programa de Saúde do Idec.

Ainda segundo ela, a pesquisa confirma um diagnóstico antigo do Idec de que uma regulação efetiva, para todos os consumidores, é a única via para colocar freios às políticas de preços das operadoras e acabar com essa injustiça.

Em resposta a pesquisa, a Unimed-Rio esclarece que, diferentemente das regras a que os planos individuais estão submetidos, os contratos coletivos são analisados anualmente de acordo com as características de cada um deles, levando-se em consideração variáveis como o crescimento dos custos médicos, ampliação do rol de coberturas, entrada de novas tecnologias e medicamentos, entre outras, e que os reajustes são estabelecidos em comum acordo com as empresas clientes, conforme determina a legislação.

Segundo a empresa, a comparação com o percentual de reajuste de planos individuais gera uma distorção na análise, uma vez que os segmentos estão sujeitos a critérios de reajustes diferentes. Por isso, a Unimed-Rio, ao contrário das outras operadoras citadas, oferece os dois tipos de planos, deixando o cliente escolher aquele que melhor atende às suas necessidades.

Além disso, fazendo uma análise que leva em consideração a evolução do reajuste de planos coletivos de 2015 a 2020, e não anualmente, de acordo com os próprios dados da pesquisa, a Unimed-Rio aparece como a segunda operadora com menor percentual médio de reajuste entre as cinco avaliadas.

A Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), que respondeu em nome da SulAmérica e Bradesco Seguros, esclarece que os reajustes aplicados estão de acordo com o permitido pela ANS. O setor segue contratos, é regulado e fiscalizado e obrigado ao cumprimento de parâmetros atuariais, regulatórios, legais, contábeis e econômico-financeiros severos. O cálculo é feito com base numa série de indicadores, que envolvem particularidades de cada carteira e cada contrato, como idade dos participantes, índice de sinistralidade, severidade dos sinistros registrados.

De acordo com a FenaSaúde, os planos individuais e coletivos têm regras distintas. No caso dos individuais/familiares, o modelo adotado pela agência reguladora não reflete o aumento real dos custos na saúde, que chegam a ser o triplo do índice de inflação, assim como desconsidera as características de cada carteira de planos. Isso pode fazer com que algumas operadoras não consigam cobrir os gastos assistenciais.

"É importante pontuar que os percentuais de reajuste deste ano para os planos coletivos estão entre os mais baixos já aplicados. Para a maior parte das operadoras, inclusive, é o percentual mais baixo desde 2013 – reflexo do menor uso de procedimentos eletivos, em 2020, fruto da pandemia da Covid-19", respondeu, em nota.

Nesta quinta-feira, o estudo foi apresentado em uma audiência na Comissão de Defesa do Consumidor da Câmara dos Deputados, que discutiu o reajuste de planos de saúde.

A comissão definiu a elaboração de um projeto de lei para regular a fiscalização dos planos de saúde coletivos. A informação foi anunciada pelo presidente da comissão, Celso Russomano, durante a audiência. Russomano afirmou que será criado um grupo de trabalho para discutir o tema no período de 30 dias.

"O intuito é achar um caminho para fazer uma legislação específica para planos de saúde coletivos para evitar abusos. Não há mais empresas querendo vender plano individual. O coletivo é o melhor dos mundos para as operadoras. Não tem segurança jurídica e, no meio do caminho, o contrato pode ser ceifado. As pessoas perdem o atendimento, a discussão dos planos fica entre as partes, mas que partes?", pontuou ele.

O presidente da comissão também afirmou que vai trabalhar para aprovar uma regra para oferecer planos ambulatoriais somente com a cobertura de exames e consultas, sem obrigatoriedade à internação e cirurgias. Porém, a proposta é criticada por instituições de defesa do consumidor. 

"O maior gargalo do SUS é quem fica esperando por seis meses para ter uma consulta ou fazer um exame. Se ele tem o diagnóstico, depois ele vai para o SUS e faz a cirurgia", disse ele. 

1. Revise o seu contrato, especialmente as cláusulas relativas aos reajustes. Elas devem ser claras e delimitar o índice a ser aplicado. Caso não seja assim, o consumidor pode questionar a operadora ou reclamar à ANS.

2. Se as regras estiverem claras, o consumidor pode pedir informações que comprovem as razões de um aumento tão alto. Tente contato por escrito com a operadora e/ou faça uma reclamação junto ao Procon ou na plataforma www.consumidor.gov.br.

3. Se essas medidas não surtirem efeito, você pode em último caso acionar a Justiça através do Juizado Especial Cível (JEC) mais próximo de seu domicílio. Tenha em conta que há um risco de que a ação seja desviada à Justiça comum. As chances de que isso ocorra são pequenas, mas nesse caso você precisará contratar um advogado e pagar o custo relacionado à distribuição do processo (de 1% sobre o valor da causa).

4. Lembre-se de que, no JEC, ações com valor acima de 20 salários mínimos impõem ao peticionário a obrigação de contratar um advogado. Em outras palavras, se o valor dos pagamentos das últimas 12 mensalidades do seu plano de saúde superar R$22 mil, você terá de contar com a assistência jurídica de um advogado.

5. Outro ponto de atenção é o teto de valor para as ações apresentadas ao JEC. Se o valor da sua ação superar 40 salários mínimos (ou R$44 mil), você pode ir diretamente à Justiça comum com o apoio de um advogado e pleitear o valor total, pagando o custo relacionado à distribuição do processo; ou ajuizar a ação no JEC com o apoio de um advogado e abrir mão do valor que excede os 40 salários mínimos, sem necessidade de pagamento dos custos de distribuição do processo.

6. Ao ingressar com a ação, é possível pedir a suspensão imediata (via liminar) do pagamento da mensalidade reajustada, com a substituição pelo teto de aumento definido pela ANS para planos individuais ou outro índice, como o IPCA (Índice de Preços ao Consumidor). Para isso você precisará demonstrar, principalmente, que não pode pagar o plano com o valor reajustado, ou que teve alguma diminuição significativa de renda, mas não quer ficar inadimplente e ter o contrato cancelado pela operadora. Outra justificativa possível é estar realizando tratamento médico-hospitalar.

7. Atenção: em caso de liminar para suspender o pagamento, há risco de o Judiciário mandar o consumidor devolver o que deixou de pagar à operadora, se ele entender, posteriormente, que o reajuste é devido. Se não quiser arriscar, o consumidor pode fazer o pagamento integral e pedir a devolução do que foi pago a mais.Clique aqui para acessar o modelo de petição para consumidores de planos coletivos desenvolvido pelo Idec.