Plano de saúde deve cobrir medicamentos fora do rol?

Tenho um plano de saúde há mais de 10 anos e fui diagnosticada com uma doença rara. O plano se recusa a cobrir o medicamento indicado pelo meu médico, alegando que ele é importado e não consta no rol da ANS. Eles podem negar a cobertura nesse caso? O que posso fazer para garantir o tratamento?

Juliana Henriques, Vila Isabel.

De acordo com a advogada Melissa Areal Pires, o Tema 990 do Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabelece que convênios médicos não são obrigados a cobrir despesas com medicamentos importados e não nacionalizados, já que o registro na ANVISA é requisito fundamental para garantir a segurança e a eficácia sanitária dos fármacos. “A Lei dos Planos de Saúde (9.656/98), no inciso V do artigo 10, também exclui esses medicamentos da cobertura obrigatória. No entanto, a Corte Superior tem adotado uma abordagem criteriosa ao aplicar o tema, considerando tanto a tese da taxatividade mitigada do rol da ANS quanto a tese do rol exemplificativo com condicionantes, prevista na Lei 14.454/22”, explica a especialista em Direito à Saúde.

Melissa destaca que, por meio da técnica da distinção (distinguishing) entre o precedente vinculante e as circunstâncias específicas de cada caso, o STJ tem decidido que, se o medicamento importado prescrito pelo médico possuir autorização de importação emitida pela ANVISA, o plano de saúde será obrigado a custeá-lo. Isso ocorre porque essa autorização excepcional, ainda que não substitua o registro formal, pressupõe uma análise prévia de segurança e eficácia realizada pela autarquia. Além disso, ela exclui a tipicidade das condutas previstas no artigo 10, IV, da Lei 6.437/77, e no artigo 12 combinado com o artigo 66 da Lei 6.360/76.

As decisões do STJ mostram que a análise de casos específicos pode garantir o acesso a medicamentos importados quando há comprovação de segurança e necessidade médica, ampliando a proteção ao direito à saúde, salienta o advogado Átila Nunes do serviço www.reclamar adianta com br. O atendimento é gratuito pelo e-mail jurídico@reclamaradianta.com.br ou pelo WhatsApp (21) 993289328.